医保的主要作用与意义

1. 医保的主要作用与意义

医保在医改中的基础性作用体现在三个方面：一、医保的性质决定医改的性质，医保的保险属性决定了医改必须引入市场机制；二、医保是医疗服务价格机制形成的基础，医改中必须坚持充分发挥医保的谈判功能；三、医保为医改提供物质基础，必须保持医保基金的可持续性。医保为医改奠定物质基础，首先强调的是物质基础的合理性，要坚决反对对医保物质基础的不合理要求，其次强调的是医保的物质基础性作用要可持续，不能片面地提出增强医保的物质基础。值得注意的是，医保的基础性作用不等于兜底责任。自从《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》首次明确提出“充分发挥全民基本医保的基础性作用”“医保的基础性作用”在政策文件中多次出现，如《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》《人力资源社会保障部财政部关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2016〕43号）、《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（人社部发〔2016〕56号）、《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》等均提出要发挥医保在医改中的基础性作用。全民医保作为国家经济社会发展的一项重要制度安排，既是社会保障体系的重要组成部分，也是医药卫生体制的重要内容，所以无论在全面建成小康社会，还是在推进“健康中国”战略中，都具有重要的制度功能和基础性作用（王东进，2015）。但是如何发挥基础性作用，理论与实践中众说纷纭，其中不乏误解之处。本文旨在修正相关的错误认识，并提出对医保在医改中基础性作用的三大见解。医保的性质决定医改的性质我国现代医疗保险制度自建立之初，就是社会保险，不是社会福利。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）明确提出，“医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度”，即要“建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度”。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）提出，新型农村合作医疗制度是“以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”，而互助共济、分散风险正是保险制度的内在要求。因此，从概念上讲，新型农村合作医疗制度也应是保险制度而不是福利制度。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）也提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”。医保的性质决定了医改的性质，医保的方向决定了医改的方向。医保的保险属性决定了医改必须引入市场机制，要充分发挥市场在医疗资源配置中的基础性作用，不能走计划经济回头路。我们强调鼓励和允许各地对医改进行积极探索，但所有探索都不能动摇医保保险属性的基本前提，都不能违背市场经济的基本规律。医改实践中曾出现过第三方付费与“一手托两家”的争论，其实质是选择市场机制还是计划经济模式。发挥医保在医改中的基础性作用，就是要充分发挥第三方付费机制的作用，而不是“一手托两家”。有人或许会对此提出疑问，认为新医改方案中提出了“强化政府责任与投入”的要求，强化第三方付费机制是否与“强化政府责任与投入”的要求相违背呢？第三方付费并不是否定政府责任，而是强调应该通过引入市场机制，通过第三方付费的方式补贴医疗保险的需求方，而一手托两家，通过直接补贴医疗机构，让医疗机构提供相应的医疗服务，则是走计划经济老路。医保是形成医疗服务、药品价格机制的基础在医疗领域，医疗服务、药品价格机制应该由买卖双方相互谈判形成，而不是由政府拍脑袋决定。充分发挥医保在医改中的基础性作用，就是要充分发挥医保作为需求方代表的谈判功能，通过与医疗机构、药品供应厂商等谈判，为合理的医疗服务、药品价格形成机制奠定基础。谈判功能是医保的基本功能之一。从理论上讲，医保作为需求大户，应该具有较强的谈判能力和威慑力，能够起到有效规范和约束医疗机构、药品供应厂商行为的作用。但实践中，医保的谈判功能未能发挥作用。原因有很多，如当前医保经办机构与医保行政主管部门管办不分，医保经办机构不是独立的法人主体，缺乏主动搜索相关医疗信息控制医疗费用的动力。但根本原因在于医疗服务、药品价格不是由买卖双方相互谈判形成的，而是由政府定价决定的。作为需求大户的医保，未能参与到医疗服务、药品价格的形成过程中。充分发挥医保的基础性作用，必须坚持发挥医保的谈判功能，加强医保谈判实力和谈判能力建设。为此，必须要：（1）改变职工医保、新农合和城镇居民医保各自为战的局面，加大基本医疗保险制度的整合力度，提升基本医疗保险的整体效能。（2）积极推进医疗机构与卫生行政主管部门、医保经办机构与医保行政主管部门的“管办分开”，强化医疗领域相关市场主体的独立法人地位，强化独立法人自负盈亏的约束机制。医保机构只有成为独立的市场主体，强调医保机构的控费责任才能不会成为一句空话，医保机构也才有动力主动的搜集相关信息，约束医疗机构、药品供应厂商的行为，控制医疗费用的过快增长。（3）改变医疗服务、药品的政府定价机制，改变过去买单方与点菜方分离的状态，积极探索医保机构直接参与医疗服务、药品定价的谈判模式，形成医保与医疗机构、药品供应厂商谈判决定的价格形成机制。医保为医改提供物质基础医保为医改提供了坚实的物质基础。据相关资料显示，2011年，由医疗保险基金支付的医疗费已达6140亿元，参保人员的医疗总费用占医疗机构全部业务收入的60%-70%，部分地区甚至高达90%（王东进，2012）。医保基金已经成为医疗机构的最大付费方。医疗保险的运行状况和医疗保险基金的稳健性，直接关系医改成败，影响医改方向。如果医疗保险基金出现崩盘的危险，整个医改就会停顿，甚至会走回头路。因此，发挥医保在医改中的基础性作用，就是要确保医保基金稳定运行，保证基金不出险。实践中，有种错误观点认为医改之所以不成功，是因为医保的物质基础不牢；医改要取得成功，就要筑牢医保的物质基础，提高医保的报销比例。事实上，医保的报销比例已经达到70%-80%，部分地区甚至高达90%。过高的报销比例已经严重影响医保基金安全，医保基金结余不足或当期收不抵支的现象已经越来越严重，这对医保健康可持续产生严重影响。还有种错误观点认为，为推进分级诊疗，应该进一步改革医保付费机制，提高基层就诊时医保的报销比例。事实上，分级诊疗制度一直未能建立，其根本在于医疗资源配置出现问题，行政对医疗资源的管控导致医疗机构大的越来越大、强的越来越强。如在卫计委严令限制医院病床数量的情况下，号称全球最大医院的郑大一附院今年仍新增了3000张床位。行政管控的结果是基层医疗机构逐渐被掏空。中央层面一直在强调强基层，但基层依然羸弱、没有好医生。这不是因为医保对基层医疗机构的支持不够，而是因为行政的过度管控，多点执业、管办分开一直没有做好。医保为医改奠定物质基础，首先强调的是物质基础的合理性，要坚决反对对医保物质基础的不合理要求，其次强调的是医保的物质基础性作用要可持续，不能片面地提出增强医保的物质基础。为此，一要确定合理的报销比例，考虑到保险与激励的矛盾，国际经验表明75%的报销比例能够较好地协调保险与激励的关系；二要设计合理的起付线、封顶线和费用支付方式，要认识到医保的基础性作用，不等于医保的无限责任，医保不能也没有能力承担所有医疗费用。医保的性质决定医改的性质实践中，有种观点把基础性作用与兜底责任混为一谈，认为应该强化医保的兜底责任，尤其是在因病致贫问题上，应该进一步提高医保报销比例、降低医保的起付线、提高最高支付限额，建立大病保险制度解决大病导致的因病致贫问题。基本医疗保险是保险而不是救助或福利，是一种分散疾病带来的财务损失风险的机制，而不是消除贫困的制度。基本医疗保险讲责任分担，即个人在筹资和医疗费用上要承担一定的责任，使参保人有节约医保基金的经济动力。设置医保的起付标准、报销比例和最高支付限额，就是落实责任分担的具体政策措施。而且，起付标准不是越低越好，报销比例和最高支付限额也不是越高越好，否则，难免会失去节约基金资源的动力，甚至导致浪费。基础性作用与兜底责任不同，不能混为一谈。虽然保基本和兜底线通常一起使用，但二者属于不同的范畴：保基本属于基本医疗保险的范畴，兜底线属于医疗救助的范畴；基本医疗保险只能够保基本，不能也没有能力兜底线。现实中因病致贫、因病返贫问题大量出现，原因不在于基本医疗保险保基本功能没有发挥好，而是医疗救助兜底线能力不强。民政部门管理的医疗救助项目，本应承担因病致贫、因病返贫的兜底责任。然而，财政投入杯水车薪，使得这种兜底功能远远未能发挥出来。解决因病致贫、因病返贫问题，政府应该加大医疗救助等社会救助的兜底线能力建设，而非一味强调医疗保险的保基本作用。总之，正确理解医保在医改中的基础性作用，要求既不能贬低该作用，也不能夸大该作用，更不能在争权时贬低医保的基础性作用，在诿责时刻意夸大医保基础性作用。实际工作中存在着夸大医保基础性作用的倾向。以分级诊疗为例，有种观点把分级诊疗制度没有建立归结为医保的基础性作用没有发挥好，归结为医保的指挥棒没有发挥作用。实际上，医保的指挥棒能够发挥作用，与医疗卫生体制改革有密切的关系，取决于医疗卫生体制改革的进程。
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2. 医保基金使用监督管理条例内容

法律分析：（一）落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。一是将立法目的明确为“加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益”。二是确立以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的医疗保障基金使用原则。三是建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。四是要求定点医药机构按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。
（二）明确基金使用相关主体的职责，规范基金使用行为。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围，加强对纳入医疗保障基金支付医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办服务，依法查处违法使用医疗保障基金行为。二是要求医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理，接受社会监督。三是要求定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息，接受社会监督。四是要求参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇，有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
（三）健全监督体制，强化监管措施。一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。
（四）细化法律责任，加大惩戒力度。一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予从业限制、处分。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》
第三条 医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
第四条 医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

3. 做好医保工作的重要性

医保工作是一项民生工程，与人民切身利益息息相关，大家要严要求、抓改革、精管理、勤服务、重清廉。就如何做好医保工作，他强调，要抓关键，提高站位、强化举措，研究政策、制定措施，主动与省市上级部门对接协调，确保工作顺畅衔接、机构正常运转。要强保障，建立制度、规范管理，健全基金管理制度，规范事前监督、事后管理，强化信息数据管理，优化医保申请管理流程，确保为民服务的软、硬件同步提升。要重前提，强化业务、注重效率，筑牢医保基金基础防线，不断提高业务人员的综合素质，进一步规范便民服务流程，及时解决居民实际困难，增强人民群众的获得感、幸福感。

4. 2022年度黑龙江省医保基金监管集中宣传月时间范围

4-6月。关于开展基金监管集中宣传月活动的通知 按照《黑龙江省医疗保障局关于组织开展2022年全省医保基金监管集中宣传月活动的通知》（黑医保发〔2022〕243 号）要求，为推动全民自觉维护医疗保障基金安全，拟在省本级医保定点医药机构范围内开展“织密基金监管网、共筑医保防护线”主题宣传月活动，现将有关事项通知如下： 一、省本级定点医药机构应积极参与集中宣传月活动，依法依规为参保人员提供医药卫生服务，严格履行医保服务协议，自觉维护医保基金安全。定点医药机构医保医师、药师要认真学习掌握医保政策法规，坚持因病施治、科学诊疗、规范服务，坚决守好医保基金安全第一道关口。 二、主题宣传月期间，定点医药机构要配合医保部门开展集中宣传，定点医药机构应在大厅或收费窗口等醒目位置张贴宣传海报，方便群众了解打击欺诈骗保政策。宣传海报将通过邮寄方式送达定点医药机构。 三、定点医药机构要充分重视医保服务站（医保咨询台）的建设工作，做好相关工作人员业务培训，为参保人员提供优质、便捷、高效的医保服务，有效提升参保群众满意度。省本级医保部门将对医保服务站（医保咨询台）开展情况将纳入年终评分考核。

5. 医保基金监管条例怎么解读

法律分析：全称是《医疗保障基金使用监督管理条例》，适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》
第一条　为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。
第二条　本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
第三条　医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

6. 如何规范使用医保基金

医保基金是人民群众的  “看病钱”，用好医保基金关乎群众健康和民生福祉，东至县医保局针对医保基金使用的多个主体、不同环节，强化服务机制和内控制度建设，全力维护基金安全，保障群众权益，促进基金规范使用。



强化以人民健康为中心。   将以  “人民健康为中心”融入医保管理和发展的全过程，贯穿到医保基金使用的各环节。进一步明确基金使用原则，务必遵循合法、安全、公开、便民、可持续的医保基金使用原则；进一步加大经办管理体系建设，为群众提供标准化、规范化经办服务；进一步规范医药机构医疗行为，确保他们依规提供医药服务，合理使用医保基金，切实维护群众健康权益。



强化医保基金使用主体职责。   进一步明确各方主体职责，医保系统贯彻落实、学习宣传好医保基金支付范围，健全业务、财务、医保管理制度，加大协议管理，加强支付监督，依法查处违规使用基金行为，坚决打击任何方式的骗保行为，接受社会监督；医药机构做好内部管理，保管参保患者报销资料，实时传输数据，排查院内基金使用风险并主动报告，接受社会监督；参保人管理好个人医疗保障凭证，按规定享受医保待遇。



强化监管体制机制建设。   进一步做实社会监督员制度，以社会监督引导行业自律和个人守信，构建监管新格局；按照全省医保服务协议范本，结合我县管理特色，细化服务协议内容，增加  DRG付费监管实践内容；加大医疗保障有关法律法规学习，引入信息技术及第三方力量，提升依法行政能力。



强化违规责任追究。   加大对《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传解读，结合上级曝光的典型案例，做好以案释法，明确医疗保障基金使用各相关主体的行为责任和法律后果，坚决做到有案必查，有错必究，有责必问，为医保基金规范使用提供强有力的法治保障。 

7. 医疗保障基金使用坚持以什么保障水平与经济发展水平相适应

医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。一、医保卡的使用规则：1.医保卡使用范围：参保职工在定点医院、药店就医购药时，可凭密码在POS机上刷卡使用，但无法提取现金或进行转帐使用。2.医保卡余额查询：参保职工可通过拨打电话进行余额查询，也可在中行储蓄所或市区定点医院、药店查询。也可以上网在社保查询系统登录查询。3.医保卡交易查询：参保职工可以到中行的储蓄所凭身份证和医保证要求打印医保卡交易记录，包括个人帐户金的拨付记录和消费记录。对交易记录有疑问的，可以到中行零售业务部进行查询。4.医保卡密码：参保职工若修改密码，可拨打电话进行修改，也可持身份证到中行储蓄所进行修改。参保职工若忘记密码，可持身份证到中行储蓄所挂失原密码并更改密码。5.医保卡的保管：参保职工要妥善保管好医保卡，若不慎丢失，请立即到单位开具证明信并到医保处盖章确认，然后持身份证到中行储蓄所挂失，并办理补卡手续，7天后可领取新卡。二、医保卡查询个人明细的方法：1.到定点医院医保窗口,医保定点药店,医保经办部门都可以查询医保卡帐户。2.登录当地的社保局网站，输入密码查询。3.电话查询，首先要拨打当地的劳动保障部门的电话，根据语音提示进行选择，然后根据劳动部门客服人员的要求提供自己的相关资料。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

8. 医保基金管理条例什么时候实施

《医疗保障基金使用监督管理条例》已经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，现予公布，自2021年5月1日起施行。第一条　为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。第二条　本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。第三条　医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。第四条　医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。第五条　县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第七条　国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。医疗机构、药品经营单位(以下统称医药机构)等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。